主要グループの健康計画の違いは何ですか？

あなたの雇用主からどのような集団健康計画を選択するか決定することに直面していますか？ 3つのマネージドケアプラン（HMO、PPO、POS）のいずれかを選択することができます。これらの計画はすべて包括的な医療保険を提供していますが、それぞれにはそれぞれの計画において差別化要因もあります。あなたの健康管理計画を決定する前に、それぞれの提供内容を知りたいと思うでしょう。

あなたが選ぶ計画は、あなたの個人のニーズ、健康状態、財政的な考慮事項に基づいていなければなりません。

保健医療機関（HMO）

健康管理機関（HMO）は、指定地域のボランティア登録者に前払いで包括的な医療を提供するシステムです。 HMOは、予防ケアと健康的なライフスタイルを重視しています。

<！プロフェッショナルプロバイダーの選択

給与を支払った医師およびスタッフ、または契約した医師、病院およびその他の医療従事者を通じて、HMOはカバレッジを提供しています。メンバー（患者）は、HMOに加入しているプロバイダーからケアを受ける必要があります。多くのHMOは、首都圏など、比較的限定された地理的領域で営業しています。 HMOの指定された場所の外に治療が必要な場合は、緊急時にのみ提供されます。

ポケット切れの費用

HMOは、通常、控除または共同保険金を支払うことなく、フラットな月額料金をケアします。

他のタイプのプランでは、毎月の保険料が支払われますが、すべてのプロバイダーはサービスが提供されるにつれて支払われます。 HMOはプロバイダに直接支払いを行い、一部のケースでは、プロバイダがオフィス訪問のために小額の報酬を受け取ることがあります。

コストコントロール

HMOは予防ケアを強調し、医師は「過剰」テストまたは治療を処方するインセンティブを持たない。

場合によっては、HMO施設が費用対効果の高い基準で運用されている場合、医師およびその他の医療従事者は賞与を受け取ることがあります。また、患者を病院に入院させるのではなく、外来で一定の手続きを行うことによってコストを削減することが重視されています。

ゲートキーパー

歴史的に、HMOは、各メンバに、通常はプライマリケア医またはスタッフである「ゲートキーパー」を割り当てました。ごく最近、メンバーはネットワークの専門家に直接連絡することができます。このゲートキーパーは、被保険者のケアを調整し、被保険者が専門家を訪問し、病院に入院するかどうかを決定します。

PPACAでは、加入者がゲートキーパーを選択することができます。

予防的ケア

HMOは予防接種および日常的な身体のための完全なカバーを含む予防ケアを強調する。クレーム・プロセス

すべてのプラン・プロバイダは、契約されたサービスを実行するときに支払いのためにHMOに直接取引を行います。多くの場合、HMOはプロバイダーを採用しているため、クレーム手続きは必要ありません。 HMOは、さまざまな交渉方法でアウトソーシングプロバイダーに支払います。

Preferred Provider Organisation（PPOs）

Preferred Provider Organization

は、伝統的な主要な医療計画に似ていますが、より低いコストを得るためにPPOが幅広い医療「Preferred Provider」と契約している点が異なります。

プロバイダーは、通常、サービス利用料ベースで支払われます。各州はPPOを規制し、保険会社はほとんどのPPOを保有しています。 プロフェッショナル・プロバイダーの選択

PPOの給付構造は、従来の主要な医療計画と非常によく似ています。医師、病院などの優先プロバイダのネットワークがありますが、被保険者はケアを受けるためにネットワーク外に出ることができます。ただし、被保険者がネットワーク外に出た場合、被保険者はより高い現金支出を期待するべきです。

事前認証要件

PPOは、入院治療、外来治療などの前に、PPOからの承認を必要とすることが多い。

ポケット切れの費用

PPOのメンバー。さらに、共同負担、共同保険、および控除が標準です。

被保険者がネットワーク外のプロバイダに行く場合、共同保険金およびおそらくは共同支給額および控除額は、承認された医療従事者リスト内の治療費よりも高くなります。

予防ケア

近年、PPOは予防ケアサービスを増やしているが、一般的にはHMO計画ほど包括的ではない。

クレーム処理

ネットワークプロバイダがサービスを提供する場合、プロバイダはPPOにクレームを提出する。プロバイダ

がネットワーク外にある場合、保険者は保険金請求を提出する責任を負うことがありますが、プロバイダは保険金請求を直接提出するために被保険者からの承認を得ることができます。

サービス・ポイント（POS）

A 999ポイント・オブ・サービス・プラン（POS）

は、HMOとPPOのハイブリッドです。最も一般的なタイプのPOSは、HMOメンバーがHMOネットワークの外に出て、より高い共同保険の対象となることを可能にする「オープンエンドのHMO」です。あまり一般的でないPOSは、メンバーによる非ネットワークプロバイダの使用を含むPPOのように動作する「ゲートキーパーPPO」ですが、プライマリケア医はゲートキーパーとして機能します。

プロフェッショナル・プロバイダーの選択 どちらのタイプのPOS計画においても、被保険者はケアを受けるためにネットワークの外に出ることができます。ただし、被保険者がネットワーク外に出た場合、被保険者はより高い現金支出を期待するべきです。ゲートキーパーは、計画外の専門家へのアクセスを制限することがあります。 入院手続きの必要性

入院治療は入院治療、外来治療などの前にPPOの承認を必要とすることが多い。

被保険者への費用

HMOとPPOの組み合わせとして、会員に毎月の保険料を支払うだけでなく、ネットワーク医師を訪問するときには小額の負担金を支払う必要があります。特定の計画に応じて、控除が適用されることがあります。 Coinsuranceは、ネットワーク外のプロバイダーに適用される可能性があります。

予防ケア

予防接種サービスには予防ケアサービスが含まれていますが、POS計画のタイプによって異なります。

クレーム処理

ネットワークプロバイダがサービスを提供する場合、プロバイダはPPOにクレームを提出する。プロバイダがネットワーク外にある場合、保険者は保険金請求を提出する責任を負うことがありますが、プロバイダは保険金請求を直接提出するために被保険者からの承認を得ることができます。

COBRA

COBRAはマネージド・ヘルスケア・プランには適合しませんが、「予選イベント」を経験した人々、COBRA、

1985年999年統合予算法、

>従業員および特定の扶養家族は、被保険者証の証明なしに、同じグループ医療費保険を36ヶ月まで継続することができます。

予選イベントに応じて、カバレッジは18-36ヶ月間継続できます。そのような予選は以下の通りです： 総勢力の不正行為（18カ月）を除いて、雇用の終了。 従業員の就業時間の短縮により、もはや対象となることができなくなる。 従業員の健康、離婚、法的分離、またはメディケアの適格性のために、従業員による保険料の喪失。

雇用児童の扶養義務の喪失（例えば、最大年齢制限の達成）

• 適格事象が発生した場合、次の者は、グループの継続を継続する資格のある受益者である：
• A被雇用者の従業員
• 被雇用者の配偶者
• 被雇用従業員従属児

雇用主は従業員の継続雇用を要求する必要はない：

• 従業員20人未満の雇用者
• 教会
• 政府雇用者
• 適格従業員は、2日後の直後の60日間にCOBRAの継続報酬を選ぶことができる。
• その被保険者の解雇日または
• 計画管理者が適格者に通知した日受益者の補償範囲の受益者の受益者
• 計画管理者は、適格事象の知識から14日以内にすべての受益者に通知する必要があります。雇用主は、予選イベントが発生したときに管理者に通知するために30日を要します。 COBRAの選挙期間は、予選の日から開始され、受益者が管理者に通知を送付してから少なくとも60日間は持続しなければなりません。

あなたはどのような種類の医療保険を選ぶべきか考えていますか？宿題をして、各計画に含まれる内容を理解してください。

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開示：

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Wes Moss

は、財務計画会社Capital Investment AdvisorsおよびWelaのチーフ・インベストメント・ストラテジストです。彼はまた、WSBラジオのMoney Mattersラジオ番組の主催者でもあります。 2014年、バースの雑誌でアメリカのトップ1,200人の財務アドバイザーに選ばれました。彼は最も最近の「あなたが考えるより早く退職することができます」 - 幸せな退職者の5つのマネーシークレット

を含むいくつかの書籍の著者であり、Amazonのベストセラー退職書籍の1つです2014.