ビデオ: 【社労士24】基本手当・高年齢雇用継続給付と老齢厚生年金の調整 2026
健康保険の給付の調整とは何ですか？
健康保険制度における給付の調整は、2つの健康保険制度の対象者が両方の制度の下で請求支払いと支払いを受けることができるプロセスである。
健康保険制度の給付の調整はどのように機能するのですか？
それが機能する方法は、1つの健康保険プランが主要な健康保険プランとして特定されることです。
次に、2番目の計画はセカンダリです。健康保険請求の場合、最初の健康保険プランが最初に払い戻され、次に2番目の健康保険が最初のプランが完全にカバーしなかった残りの費用に払い戻されます。
あなたは2つの健康保険プランを保持すべきですか？
2つの健康保険プランにアクセスできる場合、1つのプランのみを使用するのではなく、一部の人々が給付を最大限に活用するための素晴らしい方法です。あなたが1つの計画だけを持って健康保険にお金を節約すると思っている場合は、健康保険の権利放棄に署名し、2番目の計画を放棄する前に、給付の調整方法とあなたの医療費を考慮してください。
給付の調整が二重健康保険に与える影響はありますか？
良い健康保険プランを持つことは素晴らしいですが、2つ以上の健康保険プランがあればどうなりますか？それは彼らが2倍の利益を得ることを意味しますか？正確ではありませんが、2つ以上の健康保険プランを持つことは、給付金の調整を通して、健康保険の費用をより良くカバーするのに役立ちます。
まず、多くの人が、この市場で1つの健康保険プランが十分に高価な場合に、2つの健康保険プランを購入する理由を考えています。それは事実ですが、余分な費用を支払うことなく多くの人々が2つの健康保険の対象となります。最も一般的な例は、2人の配偶者または国内のパートナーが健康保険に加入していて、雇用主の両方が健康保険プランを提供している場合です。
これは、雇用者が提供する健康保険制度の対象となる者は、配偶者または国内パートナーの健康保険プランの対象となる可能性があることを意味します。
給付制度の調整の理解
健康保険制度の提供者は、両方の健康保険制度が公平な分担をする方法を見出す給付制度の調整を行っています。両方の健康保険プランのプロバイダーによる給付の調整は、両方の健康保険プランを、給付の重複を避けながら、患者が受けることができる保険プランを提供しながら使用することを支援します。
健康保険会社が給付を調整する第1の方法は、患者のどの健康保険プランを主要プランと考え、どの健康保険プランを2次プランとみなすかを決定することです。患者の保険会社が、どの医療計画が第一次および第二次医療保険計画と見なされるかを決定するのに役立つ州および保険提供者のガイドラインがあります。被保険者のプライマリプランが決定されると、セカンダリプランがあると仮定せずに、プライマリプランの対象となるベネフィットを与える必要があります。つまり、プライマリプランが唯一のプランであるかのように、利用可能なセカンダリプランの有無にかかわらず、プライマリプランが支払う予定のものを支払うプライマリプランが設定されると、持っていました。一次計画が給付支給の調整によって決定された費用を支払ったら、二次計画を使用することができます。
二次健康保険プランは、給付の調整による一次健康保険プランとは異なり、一次健康保険プランで患者に提供された健康保険給付を考慮に入れることができます。残りの許容可能な保健医療費は、その後、二次医療保険制度の下での支払いのために考慮される。
給付と妥当かつ慣習的な費用の調整
健康保険の提供者が従ういくつかのガイドラインがあり、給付手続きの調整の対象となるものが依然として医療費の一部を支払う必要があります。
そのような領域の1つが「合理的で慣習的な」額です。
患者が複数の健康保険プランを持っていても、医療保険会社は、サービスの支払い方法に同じルールを従います。ほとんどの健康保険は、合理的または慣習的な額のみをカバーします。つまり、医療保険プロバイダーは、直近の地域の通常の料金よりも高い料金で請求されているサービスや備品を支払うことはありません。したがって、プライマリプランが合理的かつ慣習的な金額を支払った後は、健康保険プロバイダがプライマリ健康保険プランが合理的かつ慣習的であった以上に請求している場合、特定のヘルスケアサービスによる残高が残る可能性があります。二次健康保険プランは、一次保険が支払っていない残りの金額を支払う必要がないので、2つの健康保険プランを持っていても、さらに、どちらの保健計画も、保健計画の対象外となっているサービスの費用は対象としません。
複数の保健医療計画を持つ人は、どのような健康保険が利用可能かをよりよく理解するために、給付規定の調整がどのように機能するかについて、健康保険プロバイダと話し合う必要があります。