知覚対現実：パイロット：大韓航空801

操縦士は乗組員の資源管理、人的要因、状況認識の維持に訓練されていますが、成功しないマン・マシン・インタフェースの要素が常に存在します。これらの失敗のすべてについて、研究され実行される理論の数が増えるでしょう。

人間の心は非常に複雑であり、人間が設計したインターフェースは完全には実行されません。航空事故防止の普及している焦点は、クルーの資源管理や人間とシステムの誤謬に長い間関わってきましたが、ヒューマンエラーやリスク管理に関わる知覚の心理についても議論する必要があります。

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大韓航空801のクラッシュは、誤認による人為的ミスの優れた例です。 1997年に経験豊富な乗組員がBoeing 747-300を高い地形に飛ばし、典型的なアプローチとして

を認識しました。 NTSBは、考えられる原因が悪いクルーのパフォーマンス、アプローチの簡素化の失敗、そして「飛行していない」パイロットのアプローチの監視の失敗であると判断した。 NTSBは明確かつ有効な結論を提示していますが、実際の理由を特定することには大きな違いがあります。なぜなら、パイロットは知覚 。

乗組員の不自然な精神意識が、状況認識の崩壊につながった。状況把握のこの故障が特定され評価されていれば、その悲劇は回避されているかもしれません。 知覚と経験

知覚は、経験、知識、記憶、感情の状態と私たちの価値に基づいています。私たちが特定の瞬間に感じることは、必ずしも現実とは必ずしも同じではありませんが、その特定の瞬間の現実です。大韓航空801便での乗組員の行動はこれを実証していますが、私たちはすべてそれを犯していると思います。例えば、私を連れてください。

「状況認識」という言葉は、最初の楽器飛行訓練で私が持っていた素晴らしい飛行インストラクターのおかげで、私の心の中にいつも持っているものです。私はまだインストラクターの声が "あなたはどこですか？どのくらい中心線から離れていますか？滑走路はどこにあるのですか？ 」「まず、飛行機より先に滞在していると思っていて、状況認識を失いやすいですが、私の道具訓練の終わりにはいつも私はどこにいたのか分かりました。いつでも、私はインストラクターの質問に具体的に答えることができました。

私は器械チェックの乗車を勧められたとき、私は訓練され、準備ができました。私は熟練していた。私は毎回完璧になるまで練習をしていましたが、故障した器具、電気的故障、またはエンジンが作動しない状態で飛行させることができました。

チェック・ライドが来たとき、私は計画どおりにすべてをやりました。ステップ・バイ・ステップで、私はチェックリストを完成させ、いつものように出発手続きを飛ばし、私の飛行計画で空港に飛行機を飛行しました。すべてが

期待通り

になりました。 3つのアプローチの後、私の仕事量のピーク時に、私の試験官は私に珍しいシナリオを与え、私にそれを飛ばすように指示しました。このシナリオは、私がそれについて私の頭を包み込むのに苦労したと私が期待していたものとはかなり異なっていました。新しい指示を受け入れて、私は飛行機で飛行を続けました。しかし、私はすでに後ろにいた。私は追いつこうとしました、そしてそれが私の間違った方向に向いていなければ、私は物事がうまくいったかもしれないと確信しています。しかし、私は間違った方向に回った。私はターンが意味をなさないと気づく前に、間違った方向に約30度回転しました。しかし、それは遅すぎた。

私はそれまでに保護されていない側にいました。私の審査官は頭を振って、私がすでに彼を殺したように私を見た。

どうしたの？状況の私の認識は、私が知っていたことに基づいていました。それはその特定のアプローチのためのものでした。異なる保留指示が与えられたとき、私はそれらを正しく戻し、保留がどのようになるかを考えました。しかし、保留をどのようにすべきかについての私の認識は、状況の現実ではなく私が前にしたことに基づいていました。そして、パズルの1つのピースがもはやフィットしなくなるとすぐに、仕事量が増えるとすぐに、私は現実を知らされなくなりました。私は、私が知っていた手順や、いつも同じことを期待していた典型的なアプローチのプロファイルにとても慣れていて、結果を似たように感じました。コントローラーが私に一定のクリアランスを与えることを期待しました。私はインストラクターが特定の時に特定のことを言うことを期待していました。私は、審査官が私のチェックライド中にエンジンの故障をシミュレートすることを期待しました。しかし、典型的なアプローチの小さな違いが私の精神モデルを解体して私に知らされず、私の認識は現実と衝突しました - 少なくとも最初は。この心の誤謬は経験豊富で経験の浅いパイロットのメンタルモデルでも発生しますが、飛行機内で経験と思い出を生み出すには、もっと共通しているかもしれません。同じ空港で同じ手順で同じ手順を繰り返した後、操縦士が歪んだ精神モデルや歪んだ知覚によって状況認識を失う可能性を理解することは難しくありません。おそらく、このような状況が大韓航空801の事実を説明するのに役立つかもしれません。

私たちは知覚の話題にありますが、 確認バイアス 、他の貴重な情報を無視しながら、自分の現在の認識に同意する情報だけを処理する傾向があります。彼が確認バイアスを経験すると、操縦士は精神モデルに矛盾する証拠を見ることができず、実際には ではなく 発生すべきものの認識と一致する情報

が発生する。この発生を説明する1つの理論は、高負荷環境に関与する一方で、操縦者は状況を制御し続けるために誤ったデータを受信した後でさえ失敗した精神モデルを維持すると主張する。操縦士の認識は、飛行機の制御を維持し、データを収集し、精神モデルを調整する時間を取るのではなく、状況認識を失うことがより良いことである。ウィキンのモデルによれば、私たちの脳は、短期記憶や感覚情報以上のものを使って知覚を形成しています。短期記憶と長期記憶、価値、現在の感情状態が混在しています。

大韓航空のパイロットは、貴重な情報を無視し、228人を殺す行動であるグアムへの接近を続けた際に、犠牲者を確認バイアスに落とした。

大韓航空801

大韓航空801号機は、1997年8月6日にグアム国際空港で0142に韓国を出発した。滑走路6Lへの非定型アプローチを飛行している間、高い地形に墜落した。飛行機には2人のパイロット、1人の飛行エンジニア、14人の乗務員、237人の乗客が搭乗していました。わずか26人が生き残った。地元の0111で、船長は、滑走路6Lのための不正確なアプローチをブリーフィングしました。これには、使用不能なグライドスロープの言及が含まれていました。現地時間01時にローカライザーに参加した航空機は、フラップを10度伸ばして2,800フィート降下した。最初の役人は「グライドスロープ（判読不可能）…ローカライザーが捕獲された…（判読不能な言葉）…グライドスロープは言った。 "この直後、コントローラーはILS滑走路6Lをクリアし、飛行士に飛行機が使えないことを思い出させた。第一官僚は、使用不能なグライドスロープを認めずに「クリアILS滑走路6L」と回答した。この時点で、乗組員の共有精神モデルは信頼できないと仮説を立てることができます。 NTSBの事故報告には、次のような記述があります。

CVRによれば、飛行技術者は約0139：55の質問に「グライドスロープは動作していますか？グライドスロープ？ええ？ "1秒後、船長は「はい、はい、それは働いています」と答えました。 「操縦室の身元不明の声である0139：58については、「作業中の場合は、滑走路を確認してください。 "この声明は1秒後にコックピットの声明で「999」と明記された。 「0140：00、最初の役人 は「役に立たない」と答えた。 "

数秒後、標高警報システムが鳴り響いた。 すべての乗組員がそれを無視しました。

降下は、2000フィートの確立された「ステップダウン」高度を続けた。飛行機の滑走路からの距離については言及されていません。これは、距離がローカライザーのみのアプローチを選択した降下高度での決定要因であったはずであるためです。これは、すべての乗組員の状況認識の内訳の2番目の兆候である。

コックピットボイスレコーダーでもう一つの高度警告が聞こえました。これはまた、乗組員によって気づかれなかった。船長は、最初に高度を1440フィート（不作動グライドスロープでのアプローチが可能な最も低い高度）に設定するよう求めたが、飛行乗務員が着陸の準備をしている間、飛行機は降下を続けた。着陸チェックリストを達成している間、別の高度警報が鳴った。飛行機は1440フィートを通って降りました。そして、「グライドスロープは働いていませんか？ 「飛行は、滑り台のように降下を続けた。再び、降下高度の言及は聞かれず、通常のILS手順のようにグライドスロープに頼っている可能性があることを示しています。 0142現地時間に、地上近接警報システムは、パイロットにコールアウトを警告した。「最小値、最小値、シンク速度、200」で、回り道が命じられた。残念ながら、それは遅すぎた。飛行機は地形に影響を与えた。

NTSBは、この事故の原因としては、パイロットが適切にアプローチを簡略化できなかったこと、適切ではない

非正確

アプローチを実行できなかったこと、寄与因子には、疲労および不適切な訓練が含まれる。 知覚と現実 NTSBは、この事故での上記の因果関係を明確に特定していますが、飛行乗務員全員が非常に不正確な共有知覚の失敗を認識できないという比較的隠れた問題もあります。運航乗務員の状況認識は不十分であった。これについての1つの説明は、前にこの経路をたどり、精密機器アプローチのみで訓練された乗務員が、以前に飛行したアプローチの同じモデルを共有するこのアプローチの結果を完全に予期していたことである999。グライドスロープが使用できないと乗組員に伝えられた（そして認められた）にもかかわらず、彼らは適切なローカライザーのみのアプローチを実行することに失敗した。船長は失敗したグライドスロープに言及してアプローチを説明したが、乗組員の行動は、パイロットの精神モデルがアプローチの口頭での理解とは非常に異なっていると我々に伝えている。乗組員の失敗した精神モデルを追加することは、グライドスロープが真のグライドスロープとして知られている現象であるかのように真っ直ぐに現れたという事実です。グライドスロープを使用できないものとして研究し、特定する代わりに、乗組員はグライドスロープインジケータ上で「望みのものを見た」。ちなみに、グライドスロープは、正常に動作していれば、それは誤っていると考えられていました。そして、乗組員は、誤ったグライドスロープの可能性（そして現実）を考慮せずに作業していると仮定しました。乗組員は不正確なグライドスロープ情報を受け入れました。なぜなら、それがどのようにすべきか、過去にどのように存在していたかという認識に並んでいたからです。 飛行乗組員には、何かが正しくないという多くの兆候が示されました。しかし、彼らは精神モデルが正しいという根拠に基づいて、これらの兆候のそれぞれを無視することを選択しました。高度の警告は、正しい接近手順に従えば珍しいでしょう。しかし、高度警報システムの音は、飛行乗組員の注意を引くようには見えませんでした。なぜなら、彼らの認識は「グライドスロープ」であるように見えるからです。 「滑走路までの距離やVORまでの距離は、乗組員の間ではまったく言及されていませんでした。ローカライザーのみのアプローチで正しい手順を使用していた場合、その距離はアプローチブリーフィングと手順の重要な部分でした。これは、彼らには歪んだ精神モデルがあり、状況認識が確実に失われていることがわかります。 大韓航空801の運命は最終的には、乗組員の認識が現実に合わず、誰もそれを認識しなかったという事実に依拠している。私たちの心が私たちに演奏する心理的なトリックのために、パイロットはグアムにILSのアプローチを飛ばし、使用不能なグライドスロープに頼っていました。私たちの認識がいつ現実と異なるのかを慎重に認識しなければ、私たちのそれぞれはそのような誤解の犠牲者になる可能性があります。 出典：

Besnard、D.、Greathead、D.、&Baxter、G.（2004）。精神モデルが間違っているとき：共起。

ヒューマン・コンピュータ学会誌 FAAヒューマン・ファクター・アウェアネス・コース FAAの人的要因：www。 hf。ファウ政府/ Webtraining / Cognition / CogFinal009。 htm

Moray、N。（1987）。インテリジェントエイズ、精神モデル、機械理論。

マン・マシン研究の国際ジャーナル

、619-629。

NTSB。 （2000）。 Shapell、S.、&Wiegmann、D.（2000）、大韓航空801、Boeing 747-300、HL7468、Nimitz Hill、グアム、1997年8月6日。 ヒューマンファクター分析と分類システム - HFACS。